CAMBIO DE EQUIPO

CAMBIO DE EQUIPO

FOLIO SISACT

NOMBRE VENDEDOR

FECHA

USUARIO

NOMBRE DEL CLIENTE

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE(S)

NOMBRE DEL REP LEGAL

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE(S)

DOMICILIO

CALLE

No. EXT

No. INT

COLONIA

CIUDAD

ESTADO

CP

TEL.PARTICULAR

TEL. OFICINA

e-m@il

NUMERO CELULAR

No. CUENTA TELCEL

FORMA DE PAGO

CAMBIA FORMA DE PAGO

A

$

SI

NO

T.C

DEP

REF

IMPORTE DEL DEPOSITO

BANCO

NOMBRE

No. CUENTA

VIG Y CODIGO

DATOS PLAN ANTERIOR

PLAN TARIFARIO

NORMAL

LIBRE

MIXTO

CLAVE DE ROBO

Y

MARCA

MODELO

ICCID

IMEI

DATOS NUEVO PLAN Y EQUIPO

MESES

Distribuidor Autorizado

PLAZO

$

PLAN TARIFARIO NUEVO

NORMAL

MIXTO

12

18

24

DIFERENCIA A PAGAR

MARCA

MODELO

COLOR / VERSION

PUNTOS REDIMIDOS

ICCID

IMEI

SERVICIOS ADICIONALES:

CLAVE:

OBSERVACIONES

NUMEROS FRECUENTES

1

7

2

8

3

9

4

10

5

6

** ACEPTO QUE TODOS LOS DATOS MENCIONADOS SON CORRECTOS **

FOLIO:

_________________________

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